湖北日報全媒記者 汪菁華 實習(xí)生 陳璟暄

(資料圖)

近期，武漢市實施職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革，同步調(diào)整門診報銷的起付線與最高支付限額，強化參保人責(zé)任意識，以保證醫(yī)療保障制度的可持續(xù)。什么是起付線？為什么要設(shè)線？起付線和封頂線如何計算？2月25日，我省醫(yī)保相關(guān)專家接受湖北日報全媒記者采訪，就相關(guān)問題作出專業(yè)解答。

問：什么是起付線和封頂線？

答：起付線俗稱“門檻費”，也是醫(yī)?；鸬钠鸶稑?biāo)準(zhǔn)。當(dāng)看病時醫(yī)療費用超過起付門檻，醫(yī)保才開始報銷。低于起付線以下由患者自身承擔(dān)，超過起付線以上部分由醫(yī)?；鸢匆?guī)定比例報銷。

封頂線是指醫(yī)?；鸬淖罡咧Ц断揞~，也就是參保人在一個年度內(nèi)，累計醫(yī)保基金可以報銷的最高額度。

問：為什么要設(shè)起付線和封頂線？

答：設(shè)立起付線是為了加強參保人員的費用意識，減少醫(yī)療資源、醫(yī)?；鹄速M，集中資源保障大病。起付線以下的費用可用個人賬戶支付。設(shè)立封頂線主要是考慮基金承受能力，避免基金被無限制使用，保證醫(yī)療保障制度的可持續(xù)。

問：起付線和封頂線是單次計算還是累計計算？

答：一個自然年度內(nèi)，職工一次或多次在武漢市公布的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)，醫(yī)保系統(tǒng)會自動記錄，在醫(yī)保相關(guān)目錄范圍內(nèi)費用累計超過對應(yīng)人員類別的起付標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)保就會開始報銷。并非每次都需要個人承擔(dān)起付線以下的醫(yī)療費用，而是多次累計計算。

例如：武漢市退休職工王某在武漢市公布的門診統(tǒng)籌定點三級醫(yī)院首次就診發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用400元，未達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予報銷。

王某第二次在武漢市公布的門診統(tǒng)籌定點一級醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療費用400元，兩次就診累計發(fā)生醫(yī)療費用為400+400=800元，達(dá)到武漢市退休職工年度起付標(biāo)準(zhǔn)500元。醫(yī)保開始啟動報銷超起付線的部分，即800-500=300元。按退休人員在一級醫(yī)療機構(gòu)門診報銷比例計算，即可報銷：300元×84%=252元。

本年度內(nèi)，王某第三次及以后在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院就診，不需要再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費用，可直接按比例報銷醫(yī)療費用，直到達(dá)到醫(yī)?；饒箐N限額4000元。

根據(jù)武漢市門診共濟保障推進工作的整體安排，門診統(tǒng)籌待遇與個人賬戶調(diào)整同步實施，均為2023年2月1日開始，門診統(tǒng)籌的年度起付標(biāo)準(zhǔn)也從2月1日開始累計。

關(guān)鍵詞： 醫(yī)療費用 在武漢市 醫(yī)療機構(gòu) 湖北日報